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Tratamento cirúrgico da epilepsia

De um modo bastante prático, as crises epilépticas podem ser classificadas em:

1- crises de origem focal

2- crises de origem generalizada

1- Crises focais

As crises focais originam-se a partir de uma área limitada do cérebro (foco), podendo ser no lobo frontal, parietal, temporal, occipital ou ínsula. Ocasionalmente o foco pode envolver mais de um lobo cerebral.

A partir deste foco, a crise pode propagar para outras áreas do mesmo hemisfério (1), propagar para o outro hemisfério (2) ou propagar para estruturas mais profundas do cérebro (tálamo) e causar a "generalização secundária (3)(4)".

Teoricamente, se for possível determinar a localização exata do foco epiléptico e removê-lo por meio de cirurgia sem causar sequelas, o paciente pode ficar curado das crises epilépticas.

2- Crises primariamente generalizadas

As crises primariamente generalizadas originam-se de regiões profundas do cérebro. O tratamento cirúrgico visa diminuir a frequência as crises sem no entanto eliminar a origem das crises (foco).

Quando as crises tornam-se persistentes mesmo com o uso adequado de medicamentos anticonvulsivantes, o tratamento cirúrgico deve ser considerado tanto para as crises focais como para as crises primariamente generalizadas.

O foco epiléptico pode ser determinado por meio de seguintes métodos, sendo que na maioria das vezes é necessária a combinação de métodos:

História clínica e eletroencefalograma (EEG)

Ressonância nuclear magnética de encéfalo

Monitorização por vídeo-EEG

Spect ictal e interictal

PET-CT ou PET-RM

Avaliação neuropsicológica

Teste de Wada 

Os principais tipos de cirurgia para as crises focais

As lesões mais frequentemente relacionadas às crises parciais e que podem ser curadas com a cirurgia são: alguns tipos de tumor cerebral, malformação do tecido cerebral, cavernoma, malformação artério-venosa, sequela de isquemias ou abscessos  cerebrais e encefalites, esclerose mesial temporal, síndrome de Rasmussen, hemimegalencefalia e síndrome de Sturge-Weber. Todas as cirurgias foram realizadas pelo Dr. Wen Hung Tzu.

Tumores cerebrais

Alguns exemplos de tumores cerebrais associados às crises epilépticas (ganglioglioma, oligodendroglioma, DNET e astrocitoma grau 2) foram apresentados na seção "cirurgia em tumores cerebrais".

Ressonância de homem de 33 anos com crises epilépticas desde 10 meses de idade com tumor cerebral.
Ressonância de homem de 33 anos com crises epilépticas desde 10 meses de idade com tumor cerebral.
Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total do tumor. Sem crises após a cirurgia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total do tumor. Sem crises após a cirurgia.
Ressonância de homem de 23 anos com crises epilépticas desde os 12 anos com tumor cerebral.
Ressonância de homem de 23 anos com crises epilépticas desde os 12 anos com tumor cerebral.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção total do tumor e sem crises.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção total do tumor e sem crises.

Tumor neuroglial grau 1 (OMS)

Homem de 33 anos com crises desde os 10 meses de idade e tumor cerebral temporal esquerdo.

Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total do tumor. Ele ficou curado da epilepsia.

Homem de 23 anos com crises epilépticas durante o sono desde 12 anos de idade, com tumor temporal posterior esquerdo.

Ressonância após a cirurgia no cérebro e completa remoção do tumor. Ele se curou da epilepsia.

Malformações do tecido cerebral

Ressonância de homem de 30 anos com epilepsia desde os 17 anos. Círculo indica encefalocele.
Ressonância de homem de 30 anos com epilepsia desde os 17 anos. Círculo indica encefalocele.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com remoção da encefalocele. Ele ficou sem crises.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com remoção da encefalocele. Ele ficou sem crises.

Encefalocele

Homem de 30 anos com epilepsia desde os 17 anos. O círculo indica a encefalocele temporal esquerda.

Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção da encefalocele. Ele ficou curado da epilepsia.

Ressonância de menino de 7 anos com epilepsia desde os 3 anos.
Ressonância de menino de 7 anos com epilepsia desde os 3 anos.
Ressonância após a cirurgia do cérebro com remoção total da displasia. Ele se curou da epilepsia.
Ressonância após a cirurgia do cérebro com remoção total da displasia. Ele se curou da epilepsia.

Displasia cortical

Menino de 7 anos com epilepsia desde os 3 anos de idade. O círculo indica a displasia cortical focal.

Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção da displasia. Ele ficou curado da epilepsia.

Ressonância de menino de 1 ano com epilepsia desde o nascimento.
Ressonância de menino de 1 ano com epilepsia desde o nascimento.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com remoção total da displasia. Ele ficou livre de epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com remoção total da displasia. Ele ficou livre de epilepsia.

Displasia cortical focal

Menino de 1 ano e 8 meses com epilepsia desde o nascimento. O círculo indica a displasia cortical focal.

Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção total da displasia. O menino está livre da epilepsia.

Displasia cortical focal

Ressonância de menino de 7 meses com extensa displasia cortical (em vermelho) e epilepsia.
Ressonância de menino de 7 meses com extensa displasia cortical (em vermelho) e epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro e desconexão da displasia cortical.
Ressonância após a cirurgia no cérebro e desconexão da displasia cortical.

Menino de 7 meses de idade com epilepsia desde 10 dias de vida. Extensa displasia temporal e occipital esquerda (em vermelho).

Ressonância após a cirurgia no cérebro com a desconexão dos lobos temporal, occipital e parietal esquerdos, sem a remoção dos mesmos. A seta indica a linha de desconexão.

Cavernoma e malformação artério-venosa (MAV)

Vários exemplos de cavernoma e MAV estão nas seções "cirurgia para cavernoma" e "cirurgia para aneurisma cerebral and MAV".

Ressonância de menina de 10 anos com epilepsia desde os 2 anos de idade com túberes (cíuculos).
Ressonância de menina de 10 anos com epilepsia desde os 2 anos de idade com túberes (cíuculos).
Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total dos túberes. Ela se curou da epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total dos túberes. Ela se curou da epilepsia.

Esclerose tuberosa

Ressonância de menina de 13 anos com epilepsia há 3 anos com tumor cerebral.
Ressonância de menina de 13 anos com epilepsia há 3 anos com tumor cerebral.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com remoção total do tumor. Ela ficou curada da epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com remoção total do tumor. Ela ficou curada da epilepsia.

Glioma angiocêntrico grau 1

Ressonância de menina de 13 anos com epilepsia há 3 anos,  com tumor temporal medial esquerdo (círculo).

Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção completa do tumor. Ela ficou curada da epilepsia.

Ressonância de homem de 31 anos com epiepsia refratária e volumoso tumor cerebral.
Ressonância de homem de 31 anos com epiepsia refratária e volumoso tumor cerebral.
Ressonância após a cirurgia com remoção total do tumor. Ele ficou curado.
Ressonância após a cirurgia com remoção total do tumor. Ele ficou curado.

Teratoma maduro

Ressonância de homem de 31 anos com epilepsia de difícil controle e com um volumoso tumor fronto-temporal esquerdo.

Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção total do tumor. Ele se curou da epilepsia também.

Ressonância de menino de 13 anos com epilepsia desde 2 anos com displasia fronto-insular esquerda.
Ressonância de menino de 13 anos com epilepsia desde 2 anos com displasia fronto-insular esquerda.
Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total da displasia. Ele ficou livre da epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total da displasia. Ele ficou livre da epilepsia.

Displasia cortical focal

Ressonância de menino de 16 anos com epilepsia desde os 13, com sequela de isquemia frontal esquerda
Ressonância de menino de 16 anos com epilepsia desde os 13, com sequela de isquemia frontal esquerda
Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção do foco epiléptico. Ele ficou sem crises.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção do foco epiléptico. Ele ficou sem crises.
Imagem intraoperatória com uso de placa subdural.
Imagem intraoperatória com uso de placa subdural.

Epilepsia como sequela de isquemia cerebral

Ressonância de menina de 10 anos com epilepsia desde os 2 anos. Tem túberes nos lobos temporal e occipital esquerdos (círculos).

Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total dos túberes. Ela ficou curada da epilepsia.

Ressonância de menino de 13 anos com epilepsia desde os 2 anos. O círculo mostra a displasia cortical focal fronto-insular esquerda.

Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção total da displasia cortical focal. Ele ficou curado da epilepsia.

Ressonância de menino de 16 anos com epilepsia desde os 13 anos. Apresenta sinais de sequela de isquemia frontal esquerda.

Foto intraoperatória com o uso de placa subdural para determinar a localização do foco epiléptico, da área responsável pela fala e a extensão da ressecção cirúrgica.

Ressonância após a cirurgia no cérebro com a remoção do foco epiléptico, preservando a fala e a motricidade. Ele não teve mais crises epilépticas.

Epilepsia como sequela de abscesso cerebral

Ressonância de menina de 3 anos com epilepsia há 2 anos, sequela de abscesso cerebral (círculo).
Ressonância de menina de 3 anos com epilepsia há 2 anos, sequela de abscesso cerebral (círculo).

Ressonância de menina de 3 anos com epilepsia há 2 anos, sequela de meningite e abscesso cerebral (círculo).

Ressonância após a cirurgia no cérebro e remoção da área cerebral responsável pela epilepsia. Ela ficou sem epilepsia.

E quando um hemisfério cerebral inteiro é o foco da epilepsia?

Esclerose temporal mesial ou esclerose hipocampal

Ressonância de moça de 18 anos com epilepsia desde 12 anos. O círculo indica a esclerose hipocampal.
Ressonância de moça de 18 anos com epilepsia desde 12 anos. O círculo indica a esclerose hipocampal.
Ressonância após cirurgia no cérebro com remoção da amígdala e hipocampo. Ela ficou sem epilepsia.
Ressonância após cirurgia no cérebro com remoção da amígdala e hipocampo. Ela ficou sem epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com remoção da amígdala e hipocampo. Ela ficou sem epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com remoção da amígdala e hipocampo. Ela ficou sem epilepsia.

Ressonância de moça de 18 anos com epilepsia de difícil controle desde os 12 anos. O círculo indica a esclerose hipocampal direita.

Ressonância coronal após a cirurgia no cérebro e remoção da amígdala e hipocampo. Ela ficou livre da epilepsia.

Ressonância axial após a cirurgia no cérebro e remoção da amígdala e hipocampo. Ela se curou da epilepsia.

Quando possível, realizamos a hemisferotomia, desconectando todo o hemisfério cerebral doente do resto do cérebro.

A técnica "Transsylvian Transopercular Peri-central Core Hemispherotomy", desenvolvida ao longo de 20 anos e descrita pelo Dr. Wen Hung Tzu na mais conceituada revista da Neurocirurgia mundial, Journal of Neurosurgery, em 2024, oferece o melhor resultado do mundo em termos de controle da epilepsia e menor taxa de complicações (seção "Principais Publicações").

Síndrome de Rasmussen

Ressonância após a cirurgia no cérebro com a hemisferotomia. Ela ficou livre da epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com a hemisferotomia. Ela ficou livre da epilepsia.

Ressonância de menina de 8 anos com epilepsia de difícil controle desde 3 anos de idade. Há acentuada atrofia de todo o hemisfério cerebral esquerdo (círculo vermelho).

Ressonância de menina de 8 anos com epilepsia desde os 3. Atrofia do hemisfério cerebral esquerdo.
Ressonância de menina de 8 anos com epilepsia desde os 3. Atrofia do hemisfério cerebral esquerdo.

Ressonância após a cirurgia no cérebro (hemisferotomia). Ela ficou livre da epilepsia.

Hemimegalencefalia

Resssonância após a cirurgia no cérebro (hemisferotomia). Ela ficou sem epilepsia.
Resssonância após a cirurgia no cérebro (hemisferotomia). Ela ficou sem epilepsia.
Ressonância de menina de 3 anos com epilepsia desde os 6 meses. Hemimegalencefalia à esquerda.
Ressonância de menina de 3 anos com epilepsia desde os 6 meses. Hemimegalencefalia à esquerda.

Ressonância de menina de 3 anos com epilepsia de difícil controle desde os 6 meses de vida. O círculo mostra o hemisfério cerebral esquerdo malformado e aumentado de tamanho.

Ressonância após a cirurgia no cérebro (hemisferotomia). Ela ficou livre da epilepsia.

Sequela de isquemia cerebral

Ressonância de moça de 18 anos com isquemia cerebral e epilepsia aos 7 anos.
Ressonância de moça de 18 anos com isquemia cerebral e epilepsia aos 7 anos.
Ressonância após a cirurgia no cérebro (hemisferotomia). Ela se curou da epilepsia.
Ressonância após a cirurgia no cérebro (hemisferotomia). Ela se curou da epilepsia.

Ressonância de moça de 18 anos com isquemia cerebral extensa aos 7 meses de idade e epilepsia de difícil controle aos 7 anos.

Ressonância após a cirurgia no cérebro (hemisferotomia). Ela ficou livre de epilepsia.

Síndrome de Sturge Weber

Ressonãncia de menina de 4 anos com crises desde 2o dia de vida., com atrofia do hemisfério direito.
Ressonãncia de menina de 4 anos com crises desde 2o dia de vida., com atrofia do hemisfério direito.

Ressonância de menina de 4 anos com epilepsia desde 2o dia de vida e atrofia do hemisfério cerebral direito.

Tomografia com extensas calcificações subcorticais (branco).

Ressonância após a cirurgia no cérebro e hemisferotomia direita. Ela ficou curada da epilepsia.

Tipos de cirurgias para crises primariamente generalizadas

Crises de queda (drop attacks)

Calosotomia posterior

Ressonância de homem de 34 anos com epilepsia desde 10 meses e quedas desde 10 anos.
Ressonância de homem de 34 anos com epilepsia desde 10 meses e quedas desde 10 anos.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com a realização de calosotomia posterior.
Ressonância após a cirurgia no cérebro com a realização de calosotomia posterior.

Ressonância de homem de 34 anos com epilepsia iniciada aos 10 meses e crises de queda iniciadas aos 10 anos de idade. A ressonância é normal.

Ressonância após a cirurgia no cérebro (calosotomia posterior). Ele ficou livre das crises de queda e houve melhora de outros tipos de crises também.

Estimulador de nervo vago

Nesta cirurgia são feitas 2 pequenas incisões, uma na prega do lado esquerdo do pescoço e outra na região do tórax, abaixo da clávicula esquerda. O eletrodo é enrolado em volta do nervo vago esquerdo no pescoço e é conectado a um gerador que ficará escondido embaixo da pele, abaixo da clavícula. O estimulador do nervo vago emitirá periodicamente  impulsos elétricos para o cérebro via nervo vago, "anulando" o impulso elétrico das crises epilépticas.

Outras crises multifocais ou primariamente generalizadas

Ressonância de menino de 2 anos com grave malformação cerebral bilateral e epilepsia grave.
Ressonância de menino de 2 anos com grave malformação cerebral bilateral e epilepsia grave.

Ressonância de menino de 2 anos com malformação cerebral grave bilateral (paquigiria). Houve uma redução de aproximadamente 50% de suas crises após o implante de estimulador de nervo vago.